Základní NR (v angličtině BLS - Basic Life Support)

Poskytovatelé: všichni občané mají být schopni poskytovat základní NR bez speciálního vybavení a pomůcek podle zásady: " vše, co je potřeba, jsou dvě ruce". Poskytují ji i vycvičení lékaři a zdravotničtí pracovníci, nejsou-li vybaveni žádnými pomůckami. Absence pomůcek určených k poskytování základní NR (například resuscitační rouška) neopravňuje k nezahájení NR.

Zásady zahájení a ukončení NR

NR zahájíme vždy:

1. U akutního stavu, je-li zástava krevního oběhu zastižena včas, a nejedná-li se o terminální stav nevyléčitelně nemocného.

2. Jestliže nejsou přítomny jisté známky smrti, není jistota o době trvání zástavy oběhu nebo chybí informace o základním onemocnění.

NR nezahájíme, jestliže je primárně marná nebo není v nejlepším zájmu postiženého:

1. Prokazatelně uplynul od zástavy krevního oběhu časový interval delší než 15 minut u dospělých a delší než 20 minut u dětí za podmínek normotermie (při hypotermii se interval prodlužuje až na 40 minut)

2. Nemocný je v terminálním stavu nevyléčitelné nemoci.

3. Jsou přítomny jisté známky smrti

4. Nemocný vyjádřil prokazatelně vůli, že nechce být resuscitován (tzv. dříve projevené přání – upraveno legislativně)

NR lze ukončit v těchto případech:

1. Došlo k úspěšnému obnovení základních životních funkcí.

2. NR trvající nejméně 20 minut nevedla k obnově základních životních funkcí při asystolii (srdečním rytmu jiném než komorová fibrilace (KF)). V případě KF se doporučená doba NR neuvádí.

3. Během NR nedošlo nejméně 20 minut k známkám okysličení organizmu (těmito známkami jsou například zúžení zornic, obnovení laryngeálních reflexů, měřitelná SaO2).

4. Při naprostém vyčerpání zachránců v průběhu základní NR.

5. Při objevení se okolností, které by mohly vést k ohrožení zachránců.

POZOR Ukončit rozšířenou NR může pouze lékař. Objektivními vodítky pro zhodnocení stavu při NR jsou EKG a monitorování tenze CO2.

Komentář: Limitem pro úspěšnost NR je obnova hemodynamicky významné akce srdeční, neboť tuto funkci neumíme dlouhodobě nahrazovat. I při kvalitně prováděné NR je organizmus a zejména mozek oxygenován pouze bazálně. V drtivé většině případů je pacient po resuscitaci v bezvědomí, v respirační insuficienci a s nestabilním krevním oběhem,vyžaduje umělou plicní ventilaci a podporu oběhu inotropiky. Časová vodítka jsou pouze orientační! Vždy doporučujeme zaznamenat křivku EKG při zahájení NR a při ukončení neúspěšné NR.

Základní NR (BLS) zahrnuje tyto úkony:

• A - Airway – zhodnocení vědomí a obnovení a zajištění průchodnosti dýchacích cest (dále DC)

• B - Breathing – zhodnocení a zajištění základní životní funkce dýchání

• C - Circulation – zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu

Důležité zásady základní NR:

1. indikací k BLS je bezvědomí + absence dýchání nebo jiné než normální dýchání (nezdržovat se hledáním pulzu)

2. uvolnění DC se provádí pouze záklonem hlavy (nikoliv kompletním trojitým manévrem)

3. nepřímá srdeční masáž předchází u dospělých (mimo stavy spojené s dušením) umělým dechům, poměr stlačení a umělých dechů je u dospělých 30:2, u dětí 15 : 2 a u novorozenců 3:1

4. zásady pro nepřímou masáž srdce:

   • poloha rukou je uprostřed hrudníku (střed dolní třetiny hrudní kosti)

   • frekvence stlačování je alespoň 100/min , maximálně 120/min

   • hloubka stlačování u dospělého je 5-6 cm

Poskytování základní NR vyžaduje výcvik laiků, tj. potenciálních záchranářů, který musí být celospolečenský. Tento výcvik musí zahrnovat proškolení v diagnóze bezvědomí, bezdeší, zajištění průchodnosti DC, zajištění umělého dýchaní z plic do plic, diagnózu NZO a nácvik nepřímé srdeční masáže.

Velkou roli hraje operátor zdravotnické záchranné služby přijímající tísňové volání. Jeho úkolem je:

1. správně vyhodnotit tísňové volání a identifikovat situaci svědčící pro NZO

2. co nejdříve aktivovat vhodnou výjezdovou skupinu (skupiny)

3. vést laického záchranáře - telefonicky asistovaná NR (TANR)

Zdůvodnění: Vždy platí, že využití všech prostředků BLS (A,B,C) je pro pacienta nejlepší. Avšak u nevycvičených laiků vede snaha o naučení adekvátního umělého dýchání po telefonu v kritické situaci ke zbytečné prodlevě v nepřímé srdeční masáži. Do příjezdu ZZS je tedy lepší provádět alespoň nepřímou srdeční masáž (C-C) než nic.

Základní neodkladnou resuscitací se zabývá náš předchozí výukový program.

Další definice

• Defibrilační čas: čas od předpokládaného kolapsu do první defibrilace.

• ROSC(Restore of Spontaneous Circulation): obnovení spontánní akce srdeční na dobu delší než 1 minuta

• Primárně úspěšná NR: pacient dopraven a předán ve zdravotnickém zařízení

• Úspěšná NR: pacient dosáhne kdykoliv po NR Glasgow Outcome Score (GOS) 4-5 (tj. soběstačnost, přežití s lehkými následky nebo bez neurologických následků)

Úspěch defibrilace

Schema srdceO úspěchu defibrilace rozhoduje především časová prodleva od vzniku fibrilace do podání defibrilačního léčivého výboje, protože každá minuta prodlení zhoršuje pravděpodobnost přežití o 7 – 10 %. V praxi nelze po 11 – 12 minutě již téměř žádného postiženého úspěšně defibrilovat. Procento výjimek je zanedbatelné. Další podmínkou úspěšnosti defibrilace je předchozí alespoň minimální prokrvení srdečního svalu dostatečně prováděnou KPR. Jinak nelze obnovit činnost řídícího centra (S - A uzel, tj. sinoatriální uzel , pacemaker - DIA), které je umístěno v srdci blízko vyústění horní duté žíly do pravé síně.

Pásma pravděpodobnosti úspěšné defibrilace

Defibrilátory jsou přístroje, které generují definovaný elektrický proud, který při průchodu srdcem najednou depolarizuje celý myokard a umožní obnovení normální elektrické aktivity. Starší typy s monofazickým typem vlny se již nevyrábějí, ale stále se používají. Současné typy defibrilátorů používají bifazický tvar proudové křivky. Při monofazickém typu proudu se vzhledem k nižší účinnosti používá vyšší energie, 360 J již při prvním výboji. Pro bifazické typy by první výboj měl mít energii alespoň 150 - 200 J.  Pro další výboje při neúspěchu prvního lze i u bifazických typů energii zvýšit.

Postup při defibrilaci přístrojem s přítlačnými elektrodami

1. na elektrody se přilepí gelový polštářek, nebo se potřou gelem (pozor na přetečení gelu mimo elektrody!)

2. nastaví se požadovaná hodnota výboje

3. elektrody se pevně přitisknou na hrudník pacienta. Pevné přitištění elektrod sníží riziko popálení kůže pacienta.

4. přístroj se nabije.

5. na co nejkratší okamžik se přeruší masáž srdce a provede se elektrický výboj

6. po defibrilaci se pokračuje 2 minuty v zevní srdeční masáži, během tohoto intervalu se mohou provést další úkony, jako zabezpečení dýchacích cest pomůckami, připojení pacienta na ventilátor, zabezpečení přístupu do žíly a podání léků, pak se kontroluje rytmus a případně provede další výboj

Při použití nalepovacích elektrod je postup obdobný, odpadá bod a). Nalepovací elektrody jsou považovány za výhodnější, než přítlačné.

Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED)

Nastavení a funkce AED jsou provedeny tak, aby byly vestavěným počítačem řízeny automaticky a poskytovaly zachránci nejnutnější instrukce hlasově a na displeji. Přístroj bez předem nalepených bezpečných elektrod a rozhodnutí automatiky nejde na rozdíl od ručně ovládaných (lékařských) defibrilátorů, vůbec spustit. Pro bezpečnost zachránce byly vyvinuty 100 % bezpečné hands-free jednorázové samolepicí elektrody. O vhodnosti podání automaticky nastaveného výboje rozhoduje jen počítač. Všechny požadavky jsou zaměřeny na snadné používání nejen profesionálními zdravotníky, ale především pro zaškolené a zacvičené laické zachránce, kteří jsou těmi prvními zachránci a zahajují pomoc v prvních minutách. V situaci náhlých zástav srdce rozhodují aktivní svědci příhody, zda budou vytvořeny podmínky pro obnovu činnosti srdce a pro rozšířenou odbornou KPR poskytovanou ZZS. Praktické výsledky a zkušenosti s defibrilací na místě svědky příhody jsou ve světě velmi dobré. Pokud byla provedena defibrilace do 3 minut, podařilo se dosáhnout 4 – 5 násobného zvýšení obnovení životních funkcí oproti srovnatelným regionům, které AED nebyly vybaveny. Teoretická hranice je až 15 násobná. Pokud byla dostupnost AED komplikovanější a defibrilace byla zahájena v 5 – 6 minutě, byla úspěšnost záchrany zvýšena na 2 – 3 násobek (teoreticky lze dosáhnout až 5 násobku). Byly vyvinuty AED v kapesním provedení do kapsy saka (0,5 kg)

V ČR není zatím v právním řádu upraveno použití AED vyškolenými laiky k defibrilaci (dosud se neřeší rozdíl mezi manuální a automatickou defibrilací). Defibrilace je chápána zúženě jako lékařský výkon. V ČR (obdobně jako v některých dalších státech Evropy) je ale možné využít institutu tzv. krajní nouze, kdy se v dobré víře použije všech známých a dostupných prostředků k záchraně života. Podle tohoto výkladu může použít AED každý, kdo řeší stav vážného ohrožení nebo života. Tuto variantu je nutno chápat jako výjimečnou.

Českou resuscitační radou a dalšími odbornými zdravotnickými institucemi je doporučeno, aby byla časná defibrilace poskytována tzv. autorizovanými osobami. To jsou takové osoby, které úspěšně absolvují kurz, jehož součástí je i trénink použití AED. Autorizovanými osobami mohou být lékaři, zdravotní sestry, zdravotní záchranáři, hasiči, policisté, pracovníci bezpečnostních agentur apod., jakož i občané, kteří mají oprávnění poskytovat první pomoc na pracovištích nebo v obcích na základě absolvování kurzu. Nejnižší věková hranice je v ČR prozatím 18 let.

Obličejová maska

Použití obličejové masky a ručního dýchacího přístroje patří k bazálním dovednostem v této oblasti. Základem je správné držení hlavy a obličejové masky, ventilace pomocí stlačování vaku dýchacího přístroje je pak již snadné. Při použití rezervoáru a příkonu kyslíku 10 l/min je možno dosáhnout vysoké koncentrace kyslíku ve vdechované směsi.

Vzduchovody

Použití vzduchovodů může v některých případech zlepšit průchodnost dýchacích cest, přesto nezbavují zachránce nutnosti udržovat hlavu trvala v záklonu a předsunutou spodní čelist. Ústní vzduchody mohou při mělkém bezvědomí vyvolat larynfospasmus, nebo zvracení, nosní jsou lépe tolerovány, kladou ale větší odpor při dýchání a mohou vyvolat krvácení z nasofaryngu.

Orotracheální intubace

Tracheální intubace, při které se zavádí tracheální rourka do průdušnice, je považována za standard zabezpečení dýchacích cest. Tracheální rourka je trubička s tvarovou pamětí, která má na jednom konci standardizovaný konus umožňující připojení dýchacího přístroje, na druhém většinou manžetu, která ji těsní v dýchacích cestách, což umožňuje umělou plicní ventilaci, brání aspiraci do plic, umožní odsávání z plic a případně podání adrenalinu během resuscitace. Tracheální rourka se zavádí pod přímou kontrolou zraku za hlasové vazy pomocí laryngoskopu.

Důležitá je správná poloha hlavy: mírná flexe v cervikotorakálním přechodu a záklon v atlantookcipitálním kloubu. Při této poloze dojde k postupnému vyrovnání různých částí dýchacích cest a je umožněna vizualizace vchodu do laryngu. Nakonec výhledu na hlasivky překáží jen epiglotis, kterou odklopíme a někdy horní zuby, na které musíme dávat pozor. Laryngoskop se nesmí nikdy páčit o horní zuby. Laryngoskop se zavádí z pravé strany úst, jazyk se odtlačuje doleva. Při použití zahnuté lžíce se její zakončení zavádí pod kontrolou zraku do valeculae epiglotis a tahem šikmo vzhůru se ozřejmí hlasivky, mezi které se zavádí tracheální rourka. Po intubaci obligátně posloucháme nad oběma plícemi. Pokud zasuneme rourku příliš hluboko, zpravidla je její konec v pravém hlavním bronchu, který odstupuje pod tupějším úhlem a je širší než levý bronchus. Abychom ventilovali obě plíce, je nutno rourku povysunout. Pokud zavedeme tracheální rourku do jícnu, neslyšíme žádné dýchací zvuky, případně kapnometr neukáže žádnou dechovou křivku. Rourku musíme vytáhnout, pacienta prodýchat maskou a intubovat znovu. Po intubaci lze pacienta připojit na dýchací přístroj. Zevní srdeční masáž pokračuje s frekvencí kompresí hrudníku 100-120 za minutu, ventilátor se nastaví na frekvenci 10 dechů za minutu, synchronizace mezi kompresemi hrudníku a umělými dechy nejsou třeba. Je důležité vyhnout se hyperventilaci.

Laryngeální maska

Moderní laryngeální maska (například Pro Seal – The Laryngeal Mask Company Lmt.) je alternativou tracheální rourky. Speciální manžeta ji utěsní nad vchodem do laryngu, jedno lumen končí u vchodu do jícnu a je prevencí aspirace do dýchacích cest nebo umožní odsátí ze žaludku, druhé lumen slouží k ventilaci. Laryngeální maska se zavádí naslepo ústy do hypofaryngu až po dosažení mírného odporu. Tehdy je hrot manžety ve vchodu do jícnu a manžeta po nafouknutí odklopí epiglotis. Maska se dá zavádět buď bez speciálního zavaděče, nebo s jeho pomocí. Další typ této rourky, Supreme, je určen přímo pro přednemocniční péči, protože se manžeta snadno vyfukuje i zavádí bez dalších pomůcek a speciálních manévrů. Konečně jiný typ laryngeální masky – Fastrach slouží jako pomůcka pro obtížnou intubaci.

Kromě typů uvedených ve filmu existuje i celá řada dalších pomůcek, které nahrazují tracheální intubaci. Například Laryngeální tubus, I-gel, SLIPA, a další.

Kanylace periferní žíly

Zabezpečení přístupu do žilního řečiště pomocí periferně zavedené intravenózní kanyly je základním postupem. Kanylace centrální žíly se při resuscitaci v terénu používá málo, protože je obtížnější, vyžaduje přerušení zevní masáže srdeční a je spojena s větším výskytem komplikací.

Intraoseální přístup

Pokud je kanylace periferní žíly obtížná, lze zvážit intraoseální přístup. Je používán u dětí i u dospělých. Vyžaduje speciální jehlu, která se původně zaváděla vrtavými pohyby do dřeně proximálního konce tibie. Pro ověření správné polohy se používá aspirace a test volné aplikace látky. Po podání se látka rychle dostane do femorální žíly a v. cava. Novější technologie jehlu nastřelují, nebo používají speciální vrtačku, která umožní zavedení během několika málo sekund, a to jak do tibie, tak i humeru.

Adrenalin

Indikace:

Srdeční zástava– tonizace myokardu při kardiopulmonální resuscitaci, jemnovlnná fibrilace komor resistentní na defibrilační výboj

Dávkování:

• Dospělí: 0,01 mg/kg (1 mg) intravenózně nebo intraoseálně při asystolii ihned, jinak po 3. neúspěšném defibrilačním výboji, opakovat po 3 - 5 minutách do návratu spontánního oběhu, nebo ukončením resuscitace.

• Děti: 0,01 mg/kg tělesné hmotnosti, další dávky 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti každých 3 –5 minut podle potřeby. Při refraktérnosti na dvě předchozí dávky lze dávku dále zvýšit až na 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti.

• Novorozenci: 0,01 – 0,03 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně každých 3-5 minut (u novorozenců a dětí je absorpce z endotracheální aplikace nejistá a koncentrace v plazmě nepředvídatelné).

Amiodaron

Indikace:

Kardiopulmonální resuscitace komorové fibrilace resistentní na elektrickou kardioverzi (po 3. neúspěšném výboji)

Dávkování:

Počáteční dávka je 300 mg  amiodaronu (nebo 5 mg/kg tělesné hmotnosti) zředěného ve 20 ml 5% glukózy podané jako i.v. bolus. Při přetrvávající komorové fibrilaci se po pátém výboji podá dalších 150 mg i.v. (nebo 2,5 mg/kg tělesné hmotnosti).

Lidokain

Indikace:

Lék druhé volby, pokud není k dispozici amiodaron. Prevence a terapie ventrikulárních extrasystol a ventrikulární tachykardie spojené s akutní fází infarktu myokardu a jinými projevy ischemické choroby srdeční

Dávkování

Jednotlivá intravenózní dávka pro dospělé je 1-2 mg/kg, nejvýše však může být podáno 100 mg. Tuto dávku lze opakovat v intervalech 3-5 minut až do celkové dávky 300 mg.

Trimekain

Indikace

V ČR nahrazuje lidokain.

Dávkování:

Při resuscitaci při opakující se komorové fibrilaci se podává dávka 1 mg/kg tělesné hmotnosti i.v. před opakovanou defibrilací.

Atropin

Indikace a dávkování:

Při sinusové atriální nebo nodální bradykardii, pokud působí hemodynamickou nestabilitu v dávce po 0,5 mg i.v. do maximální dávky 3 mg