Co nám někteří záviděli, nad tím jiní kroutili hlavou

Medical Tribune 5/2015

26.03.2015 10:39

Zdroj: Medical Tribune

Autor: Komentář: Prof. MUDr. Michal Anděl, CSc.

Prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., děkan 3. LF UK, reaguje na nedávný rozhovor s MUDr. Antonínem Malinou, ředitelem IPVZ. Zatímco ředitel vzdělávacího institutu jednoznačně vyzdvihuje někdejší systém dvouatestačního vzdělávání, prof. Anděl má trochu jiný pohled: „Základní slabou stránku předešlého systému vidím v centralizaci. Kouzlo decentralizace je spojeno s rozšiřováním odpovědnosti za školení v průběhu celého procesu specializačního vzdělávání. Fakultní i krajské nemocnice by měly vypracovat model vlastního kontinuálního školení.“

V druhém únorovém čísle Medical Tribune jsem si přečetl rozhovor s ředitelem Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví MUDr. Antonínem Malinou, Ph.D. (Dřívější systém vzdělávání nám svět záviděl, MT 3/2015, str. A6), který jednoznačně vyzdvihuje přednosti centralizovaného dvoustupňového specializačního vzdělání lékařů a roli IPVZ. Můj text reaguje na body tohoto rozhovoru, které cítím jako problematické, avšak nejen na ně. Snažím se rovněž formulovat problémy, které vzdělávání lékařů mělo a má, a hledat některá silná i slabá místa předchozího i současného systému. Pochopitelně jde, stejně jako je tomu u dr. Maliny, o pohled subjektivní.

Jak vznikl koncept centralizovaného specializačního vzdělávání v Československu

Zcela jistě implementací sovětského modelu, včetně toho, že převzal jeho organizační strukturu. Model odpovídal rozlehlosti velké země a potřebě svolávat před získáním odborné specializace pracovníky k několikatýdennímu školení ze vzdálených koutů Ruska. Podobné to bylo i v jiných svazových republikách. Jeho silnou stránkou byla jednotnost, slabou pak malá či žádná lokální zodpovědnost za specializační vzdělávání.

Síla a slabost dvoustupňového modelu, či lépe modelu dvou zkoušek

Zcela jistě je jeho silnou stránkou to, že umožňoval, aby lékař po první atestaci měl jasněji definované kompetence, zejména ve službách v nemocnici. Jiné výhody dvoustupňového modelu nevidím. Jak se ovšem později ukázalo, pro ambulantní praxi byla atestace prvního stupně zcela nedostatečná a uplatnění těchto lékařů mimo nemocnici bylo obtížné. Právě to je zásadní slabou stránkou dvoustupňového modelu. Přezkoušení lékařů ve specializačním vzdělávání po absolvování společného kmene může vést k tomu, abychom zajistili, že tito lékaři budou mít v nemocniční praxi po přezkoušení jasnější kompetence.

Další slabou stránkou systému (kterou naštěstí odnesl čas) byla skutečnost, že za minulého režimu byli na mnoha pracovištích zájemci o vyšší atestace nuceni ke vstupu do komunistické strany. Komunistická moc se tak snažila omezit okruh těch, se kterými bylo možno počítat na vedoucí místa. Kupodivu tento tlak nebyl při zařazení k nástavbové atestaci.

Decentralizované rozložení odpovědnosti za předatestační kursy a za zkoušení atestací

Atestační zkouška se nyní odehrává na sedmi lékařských fakultách. Průběh je ovšem dán obecně platným právním předpisem a vzdělávacím programem, otázky jsou jednotné, schválené akreditační komisí Ministerstva zdravotnictví, členové komise jmenovaní ministrem zdravotnictví. V komisi je vždy převaha extramurálních zkoušejících, musí být přítomen zástupce jiné lékařské fakulty, České lékařské komory a odborné společnosti.

Atestace tak probíhají otevřeně a decentralizovaně, ovšem podle jednotných pravidel a s důrazem na zvýšení jejich odborné úrovně. To možná může některým atestantům vadit, pro systém zdravotnictví je to však velmi žádoucí.

Z vlastní praxe dobře vím, že i v dobách IPVZ, ILF či ÚDL byly požadavky na atestanty dané složením komise. Některé komise byly zcela benigní, jiné ne. Standardizace zkoušení vůbec neexistovala.

Kde a jak jsou stanovovány předpisy ke specializačnímu vzdělávání a podmínky pro kursy a atestační zkoušky?

Předpisy jsou dány platnou legislativou a vzdělávacími programy, za které nesou odpovědnost příslušné akreditační komise. Právě ve vzdělávacích programech je dle mého názoru řada problémů, některé požadavky na délku stáží či provedené výkony jsou nereálné.

Přitom lékařské fakulty, stejně jako odborné společnosti a jiné organizace, mohou do této věci zasahovat pouze tak, že se obracejí na ministerstvo zdravotnictví a akreditační komise jednotlivých oborů. I kdyby tedy bylo specializační vzdělávání lékařů převedeno zpět na IPVZ, na Českou lékařskou komoru či jakýkoli jiný subjekt, problémy spojené s náplní vzdělávacích programů to nevyřeší.

V předchozím uspořádání existovaly katedry ILF (IPVZ), které měly významnou roli v průběhu školení i zkoušení. Jaké byly silné a slabé stránky tohoto uspořádání?

Žádnou skutečně silnou stránku tohoto modelu nevidím. Katedry byly naprostou většinou v Praze, jejich obsazování za komunismu probíhalo s ohledem na politická kritéria.

Bohužel nekriteriální přidělování kateder na jednotlivá pracoviště pokračovalo i po roce 1990 a občas získávalo bizarní rysy. V nejzákladnějších lékařských oborech, jakými jsou vnitřní lékařství, pediatrie, chirurgie, gynekologie či hygiena, zcela jistě existovala vědecky produktivnější a medicínsky uznávanější pracoviště než ta, která byla spojena s katedrami ILF (IPVZ). Pro menší obory platilo, že katedry byly mnohdy na pracovištích fakultních, využívaly profesorů a docentů z lékařských fakult. Ostatně i nynější zapojení profesorů a docentů lékařských fakult do výuky ukazuje, jak virtuální realitou IPVZ je. IPVZ nemá žádnou akreditaci k habilitačnímu ani profesorskému řízení a neobejde se bez vědecko‑pedagogických pracovníků zaměstnaných na lékařských fakultách nebo na lékařských fakultách habilitovaných či jmenovaných profesory. Tady se pan ředitel při výčtu počtu profesorů chlubí cizím peřím.

Základní slabou stránku však vidím v centralizaci. Kouzlo decentralizace je spojeno s rozšiřováním odpovědnosti za školení v průběhu celého procesu specializačního vzdělávání. Velké fakultní struktury a na ně navázané fakultní i krajské nemocnice by měly vypracovat model vlastního kontinuálního školení formou pravidelných seminářů či praktických kursů, pro účastníky povinných. Tam může docházet k pravidelnému kontaktu těch, kteří jsou zkušení, s těmi, kteří jsou v přípravě. Není žádný důvod k tomu, aby pražská pracoviště byla považována za superiorní brněnským, olomouckým či ostravským.

Má stát hrát významnou roli ve specializačním vzdělávání a zkoušení atestací?

Rozhodně. Stát akredituje pracoviště určená ke vzdělávání. Stát a jeho akreditační komise složené z odborníků určují základní pravidla, rozsah a obsah vzdělávání i zkoušení. Konečně by měl stát vést matriku lékařů se specializovanou způsobilostí, do které by přicházela hlášení z jednotlivých fakult. K tomu by možná stačil plně funkční systém Evidence zdravotnických pracovníků.

Jakým směrem by se mělo specializační vzdělávání dále vyvíjet?

Zásadně pokračovat v decentralizovaném pojetí. Analyzovat kmen a jeho obsah, zakončit jej zkouškou s důrazem na praktické dovednosti. Vzdělávání v systému kmen a školení po kmenu tak představuje vlastně modifikaci dvoustupňového vzdělávání.

Organizovat semináře lékařských fakult, fakultních a krajských nemocnic v odpoledních hodinách a tam, kde je to možné, jimi v budoucnu nahradit předepsané předatestační kursy. Umožnit formou diplomů získat nějakou další kvalifikaci již v průběhu specializačního školení, tedy před atestací, například v abdominální ultrasonografii, echokardiografii či elektroencefalografii. Otevřít diskusi o tom, zda jsou smysluplné jedno‑ nebo dvouměsíční pobyty na různých klinikách, jež jsou povinné před atestací. Dle mého názoru dává smysl minimálně tříměsíční stáž či pobyt. Základní důraz při zkoušení je vhodné přesunout na zkoušení praktických dovedností, včetně podrobného rozboru případu nemocného.

Lze souhlasit s tezí, že díky dvoustupňovému systému s centrální rolí IPVZ lékaři přestanou odcházet do Německa a do dalších zemí?

Tato teze je pouze domněnka. Zdaleka nejde jen o vzdělávání. Jde o atmosféru v nemocnicích, jasná pravidla, která se týkají nejen vzdělávání, a v neposlední řadě také o výdělky. Se systémem českých nemocnic je potřeba něco rozumného udělat. Zavedení jasných pravidel zpřehlední systém, ve kterém se nyní naši lékaři cítí mnohem více jako objekty než jako jeho tvůrci. Jen tak mimochodem – pro mnohé obory je délka specializačního vzdělávání v Německu o rok delší. Přesto tam mladí lékaři hojně odcházejí. Proč asi?

Závěrem

Mám osobní zkušenosti s oběma variantami specializačního školení. Působil jsem několik let na pracovišti, ve kterém bylo sídlo Katedry vnitřního lékařství ILF. Dobře vím, že tehdy lékaři z klinik na kursy nechodili, byly pro ně zcela zbytečné. Později se Katedra vnitřního lékařství přestěhovala na pracoviště do Fakultní Thomayerovy nemocnice a nejen dle mého názoru její kvalita poklesla. Asistenti katedry byli často v jednotlivých podoborech méně zkušení než stážisté či frekventanti kursů. Také forma zkoušení vyvolávala stížnosti, které nebyly řešeny. S ohledem na dosti negativní zkušenosti v oblasti mé vlastní specializace jsem jednoznačně přivítal možnost decentralizace předatestačních kursů a atestačních zkoušení a také zapisování lékařů ke specializacím na fakultách. Uvedené uspořádání má další silnou stránku – kontinuitu pregraduálního a specializačního vzdělávání. Za tři roky jsme na 3. lékařské fakultě vybudovali organizačně zdatný útvar sloužící všem, kteří se ke specializačnímu vzdělávání, do kursů i ke zkouškám zapsali. Zatím jsme nezaznamenali jedinou stížnost.

Autor je profesorem vnitřního lékařství a děkanem 3. lékařské fakulty UK. Pracoval v nemocnicích v Mělníku, v Kralupech nad Vltavou, v IKEM a v posledních 25 letech na 3. lékařské fakultě UK a ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Šest let byl členem výboru Asociace evropských lékařských fakult.